1：下肢带骨的连接

　　下肢带骨的连接包括骶髂关节、耻骨联合、髋骨与脊柱间的韧带连结等。

　　(一)骶髂关节

　　骶髂关节sacroiliac joint(图3-34)由骶骨与髂骨的耳状面相对而构成，属微动关节。关节面凸凹不平，互相嵌合十分紧密，关节囊坚韧，并有坚强的韧带加固。主要的韧带是骶髂骨间韧带，位于关节面的后上方，连结于相对的骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。在关节的前后还分别在骶髂前韧带和骶髂后韧带加强。骶髂关节的这些结构特征，增强了该关节的稳固性，在一定程度限制了关节的活动，从而有利于重力通过该关节向下肢传递，以及自高处着地或跳跃时起缓冲冲击力及震荡的作用。

　　(二)耻骨联合

　　耻骨联合pubic symphysis(图3-33)由两侧的耻骨联合面藉纤维软骨连接而成。上、下面及前面都有韧带加强，上方的叫耻骨上韧带，下方的叫耻骨弓状韧带。纤维软骨中间有一纵裂隙，叫做耻骨联合腔，但无滑膜复盖，所以有人将耻骨联合算做半关节。女性的耻骨联合有一定的可动性，在妊娠或分娩过程中，耻骨联合可出现轻度的分离，使骨盆发生暂时性的扩大。

　　图3-33 耻骨联合(冠状切面)

　　(三)髋骨与脊柱间的韧带连结

　　⑴骶结节韧带(图3-34)呈扇形，起于髂后下棘、骶骨侧缘及尾骨的上部，向外方经骶棘韧带的后方止于坐骨结节。

　　⑵骶棘韧带(图3-34)位于骶结节韧带的前方，较薄，呈三角形，起于骶骨下端及尾骨的外侧缘，向外方与骶结节韧带交叉后止于坐骨棘。

　　上述两条韧带与坐骨大、小切迹共同围成坐骨大孔和坐骨小孔，是臀部与盆腔和会阴部之间的通道，为肌肉、肌腱、神经、血管等通过。

　　图3-34 骨盆的韧带

　　⑶髂腰韧节(图3-34)为强韧的三角形韧带，连于第4、5腰椎横突与髂嵴之间。

　　(四)骨盆的全貌

　　骨盆pelvis(图3-35至图3-37)由骶、尾骨和左右髋骨及其韧带连结而成。被斜行的界线(后方起于骶骨岬，经髂骨弓状线，髂耻隆起，耻骨梳、耻骨结节，耻骨嵴到耻骨联合上缘连线)分为两部：界线以上叫大骨盆，又称假骨盆，其骨腔是腹腔的髂窝部;界线以下叫小骨盆，又称真骨盆，其内腔即盆腔，前界为耻骨和耻骨联合，后界为骶、尾骨的前面，两侧为髋骨的内面、闭孔膜及韧带，侧壁上有坐骨大、小孔。小骨盆有上、下两口，上口又称为入口，由界线围线;下口又称为出口，高低不平，呈菱形，其周界由后方前为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨下支、耻骨下支、耻骨联合下缘。两侧耻骨下支在耻骨联合下缘所形成的夹角叫耻骨角，男性约为70～75°，女性角度较大，约为90～100°。

　　图3-35骨盆的力传导方向

　　图3-36 男、女性骨盆

　　图3-37 骨盆出入口各径线

　　人体直立时，骨盆上口平面向前下倾斜，女性的倾斜度比男性稍大。女性骨盆是胎儿娩出的产道，所以男女骨盆有着显著的差异。女性骨盆主要表现为：骨盆全形短而宽阔，上口为圆形，较宽大，下口的各径(矢状径和横径)均较男性者大，加之尾骨的活动性较大，耻骨联合腔也较宽，坐骨结节外翻，从而使骨盆各径在分娩时可有一定程度的增长。

　　2.髋关节

　　髋关节hip joint(图3-39)由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。在髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过。关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带，下端前面附于转子间线，后面附于转子间嵴的内侧(距转子间嵴约1厘米处)，因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面则完全包在囊内。所以股骨颈骨折时，根据其骨折部位而有囊内、囊外或混合性骨折之分。髋关节周围有韧带加强，主要是前面的髂股韧带(图3-38)，长而坚韧，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。髂股韧带可限制大腿过度后伸，对维持直立姿势具有重要意义。此外，关节囊下部有耻骨囊韧带(图3-38)增强，可限制大腿过度外展及旋外。关节囊后部有坐骨囊韧带(图3-38)增强，有限制大腿旋内的作用。关节囊的纤维层呈环形增厚，环绕股骨颈的中部，称为轮匝带，能约束股骨头向外脱出，此韧带的纤维多与耻骨囊韧带及坐骨囊韧带相编织，而不直接附在骨面上。股骨头韧带为关节腔内的扁纤维束，主要起于髋臼横韧带，止于股骨头凹。韧带有滑膜被覆，内有血管通过。一般认为，此韧带对髋关节的运动并无限制作用。

　　图3-38 髋关节

　　图3-39 髋关节(冠状切面)

　　髋关节为多轴性关节，能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头近2/3，所以关节头与关节窝二者的面积差甚小，故运动范围较小。加之关节囊厚，限制关节运动幅度的韧带坚韧有力，因此，与肩关节相比，该关节的稳固性大。而灵活性则甚差。这种结构特征是人类直立步行，重力通过髋关节传递等机能的反映。当髋关节屈曲、内收、内旋时，股骨头大部分脱离髋臼抵向关节囊的后下部，此时若外力从前方作用于膝关节，再沿股骨传到股骨头，易于发生髋关节后脱位。

　　3.膝关节

　　膝关节knee joint(图3-40至图3-41)由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。

　　关节囊较薄而松弛，附着于各骨关节软骨的周缘。关节囊的周围有韧带加固。前方的叫髌韧带，是股四头肌肌腱的延续(髌骨为该肌腱内的籽骨)，从髌骨下端延伸至胫骨粗隆，在髌韧带的两侧，有髌内、外侧支持带，为股内侧肌和股外侧肌腱膜的下延，并与膝关节囊相编织;后方有?斜韧带加强，由半膜肌的腱纤维部分编入关节囊所形成;内侧有胫侧副韧带，为扁带状，起自内收肌结节，向下放散编织于关节囊纤维层;外侧为腓侧副韧带，是独立于关节囊外的圆形纤维束，起自股骨外上髁，止于腓骨小头。

　　图3-40 膝关节

　　图3-41 膝关节(显示内部结构)

　　关节囊的滑膜层广阔，除关节软骨及半月板的表面无滑膜覆盖外，关节内所有的结构都被覆着一层滑膜。在髌上缘，滑膜向上方呈囊状膨出约4厘米左右。称为髌上囊。于髌下部的两侧，滑膜形成皱襞，突入关节腔内，皱襞内充填以脂肪和血管，叫做翼状襞。两侧的翼状襞向上方逐渐合成一条带状的皱襞，称为髌滑膜襞，伸至股骨髁间窝的前缘。

　　由于股骨内、外侧髁的关节面呈球面凸隆，而胫骨髁的关节窝较浅，彼此很不适合，在关节内，生有由纤维软骨构成的半月板(图3-42)。半月板的外缘较厚，与关节囊紧密愈着，内缘薄而游离;上面略凹陷，对向股骨髁，下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形，前端狭窄而后份较宽。前端起于胫骨髁间前窝的前份，位于前交叉韧带的前方，后端附着于髁间后窝，位于外侧半月板与后交叉韧带附着点之间，边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小，呈环形，中部宽阔，前、后部均较狭窄。前端附着于髁间前窝，位于前交叉韧带的后外侧，后端止于髁间后窝，位于内侧半月板后端的前方，外缘附着于关节囊，但不能腓侧副韧带相连。半月板具有一定的弹性，能缓冲重力，起着保护关节面的作用。由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。此外，半月板还具有一定的活动性，屈膝时，半月板向后移，伸膝时则向前移。在强力骤然运动时，易造成损伤，甚至撕裂。当膝关节处于关屈而胫骨固定时，股骨下端由于外力骤然过度旋内、伸直，可导致内侧半月板撕裂;同理，如该时股骨下端骤然外旋、伸直，外侧半月板也可发生破裂。

　　图3-42 膝关节半月板(上面)

　　膝关节内有两条交叉韧带(图3-41)。前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后份，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧，较前交叉韧带短，起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，具有限制胫骨后移的作用。

　　4.小腿骨的连接

　　小腿骨的连接包括胫腓关节、小腿骨间膜和胫腓韧带联合。小腿两骨连结很紧密，几乎不能运动。

　　5.足骨的连接

　　足骨的连接包括踝关节，跗骨间关节，跗跖关节，跖趾关节及趾间关节5种(图3-45)。

　　(一)踝关节

　　踝关节ankle joint由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车(关节头)，由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定;但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。

　　关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带(图3-43)，又名三角韧带，位于关节的内侧。起自内踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附着部不同，由后向前可分为四部：距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足的背屈，前部纤维则限制足的跖屈。腓侧副韧带位于关节的外侧，由从前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三条独立的韧带组成，连结于外踝与距、跟骨之间(图3-44)。距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位。当足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。

　　图3-43距小腿关节与跗骨间关节及其韧带(内侧面)

　　图3-44距小腿关节与跗骨间关节及其韧带(外侧面)

　　图3-45 足关节水平切面

　　踝关节属滑车关节，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足尖向上，足与小腿间的角度小于90°叫背屈，反之，足尖向下，足与小腿间的角度大于直角叫做跖屈。在跖屈时，足可做一定范围的侧方运动。

　　(二)跗骨间关节

　　跗骨间关节intertarsal joint种类很多，较重要的有距跟、距跟舟、跟骰和跗横关节。

　　⑴距跟关节　由距骨下面的后关节面与跟骨的后关节面构成，故又名距下关节，属微动关节。关节囊薄而松弛，有一些强韧的韧带连结距跟两骨。

　　⑵距跟舟关节　关节头为距骨头，关节窝由舟骨后方的距骨关节面、跟骨上面的前、中关节面构成，近似于球窝关节，但仅能微动。距跟舟关节周围的韧带有距跟骨间韧带，跟舟跖侧韧带及分岐韧带等，其中以跟舟跖侧韧带最为重要(图3-46)，此韧带短而宽，坚强有力，起自跟骨载距突前缘，止于舟骨的下面和内侧面。内侧缘移行为三角韧带，外侧缘与分岐韧带前缘愈合，上面有三角形纤维软骨板所构成的关节面，组成距跟舟关节窝的一部分。跟舟跖侧韧带对距骨头有支持作用，是维持足弓的重要结构。

　　图3-46 足底主要韧带

　　足运动时，踝关节、距跟关节、距跟舟关节往往联合活动，所以一般将此三关节合称足关节。距骨在足关节中处于骨性关节盘的地位，即在上关节腔活动时，主要表现为足的跖屈和背屈运动，在下关节腔(距骨与跟骨、舟骨之间)活动时，通过跟骨后面和距骨颈上面中点连线的轴线(由后向前上方的斜线)，跟骨、舟骨连同其它足骨对距骨转动，足内侧缘上提，跖面转向内侧时，叫做内翻，反之，足外侧缘提起，足跖面转向外侧时，叫做外翻。一般情况下，足跖屈时常伴有内翻，足背屈时则常伴有外翻。

　　⑶跟骰关节　由跟骨的骰骨关节面与骰骨的后关节面构成，属微动关节。关节周围有一些韧带加强，其中重要的韧带有跖长韧带，起自跟骨跖面的后份，向前止于骰骨跖面及第2～4跖骨底，对维持外侧纵弓有重要作用;跟骰跖侧韧带，起自跟骨跖面前份，止于骰骨跖面的后份，亦有维持足底外侧纵弓的作用。

　　⑷跗横关节　或称Chopart关节，由跟骰关节距跟舟关节联合构成，关节线呈“S”形弯曲横过跗骨群的中间，内侧部凸向前方，外侧部凸向后方。此二关节为独立关节，关节腔互不相通。两关节间有分岐韧带，起于跟骨背面，向前分为两束，一束止于舟骨，一束止于骰骨，临床上沿跗横关节线进行截肢手术时，必须切断此韧带。

　　(三)跗跖关节

　　跗跖关节tarsometatarsal joint由三块楔骨和骰骨的远侧面与5个跖骨底构成。跗跖关节为平面关节，可作轻微的运动。

　　(四)跖趾关节

　　跖趾关节metatarsophalangeal joint由各跖骨小头与各趾的第1节趾骨底构成。关节囊松弛，上面较薄，下面较厚，在跖侧及两侧有韧带加强。跖趾关节属椭圆关节，可作屈伸及轻微的收展运动。

　　(五)趾间关节

　　趾间关节joints of the digits位于相续的两节趾骨之间，由趾骨滑车与其远侧趾骨的底构成，属于滑车关节。关节囊的两侧有侧副韧带增强。此关节仅能屈伸运动。

　　(六)足弓

　　足弓arches of the foot(图3-47)是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓，可分为纵弓及横弓。

　　图3-47 足弓

　　足纵弓又分为内侧纵弓和外侧纵弓两部。内侧纵弓在足的内侧缘，由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1～3跖骨构成，弓背的最高点为距骨头。于直立姿势时，在前后两个支点。前支点为第1～3跖骨小头，后支点为跟骨结节。此弓由胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、长屈肌腱、以及足底的短肌、跖长韧带及跟舟跖侧韧带等结构维持，其中最重要的是跟舟跖侧韧带，此韧带起着弓弦的作用。此弓曲度大，弹性强，适于跳跃并能缓冲震荡。外侧纵弓在足的外侧缘，由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，骰骨为弓的最高点。前、后支点分别为第4、5跖骨小头和跟结节的跖面。维持此弓的结构有腓骨长肌腱、小趾侧的肌群、跖长韧带及跟骰跖侧韧带等。弓弦是跟骰跖侧韧带。此弓曲度小、弹性弱，主要与直立负重姿势的维持有关。

　　横弓由各跖骨的后部及跗骨的前部构成，以第2楔骨最高。维持此弓除韧带外，还有腓骨长肌及拇收肌的横头等。

　　足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。当身体跳跃或从高处落下着地时，足弓弹性起着重要的缓冲震荡的作用。在行走，尤其是长途跋涉时，足弓的弹性对身体重力下传和地面反弹力间的节奏有着缓冲作用，同时还有保持足底的血管和神经免受压迫等作用。足弓的维持一是楔形骨保证了拱形的砌合，二是韧带的弹性和肌肉收缩，使肌腱紧张，后者是维持足弓的能动因素。如韧带或肌肉(腱)损伤，先天性软组织发育不良或足骨骨折等，均可导致足弓塌陷，形成扁平足。